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Chefs d'entreprises, mandataires sociaux, Pisano Assurances Conseils : l'Assurance des Risques Juridiques

Pisano Assurances Conseils : l'assurance des risques prud'homaux

Bulletin de souscription à la police d'assurance Employeur

L'ensemble des champs est obligatoire

Critères d'élligibilité

Le souscripteur déclare, après enquête :

  • que son chiffre d'affaires annuel consolidé (y compris filiales) est inférieur à 500 millions d'euros ;
  • que lui-même et/ou ses filiales ne sont pas côtées en bourse ;
  • que lui-même et ses filiales ne sont pas immatriculés aux Etats-Unis d'Amérique ou dans l'un de ses territoires ou possessions ;
  • que ses effectifs annuels consolidés (y compris ses filiales) sont inférieurs à 1000 employés ;
  • que lui-même et ses filiales n'ont pas les activités (même à titre accessoire) et/ou statuts suivants :
    • établissement, organisme et collectivité public (y compris EPIC et EPA) ;
    • club de sport professionnel
    • cabinet de recrutement ou société de travail temporaire
    • agent immobilier
    • institution financière (intermédiaire financier ou d'assurances, mutuelle, banque, compagnie d'assurance, gestionnaire d'actifs, conseiller en investissements financiers, société au capital risque) ;
  • que ses effectifs consolidés (y compris ses filiales) n'ont pas évolué à la hausse ou à la baisse de plus de 25% par an, au cours des 3 dernières années ;
  • que lui-même, ses filiales et/ou leurs dirigeants respectifs n'ont pas fait l'objet de réclamations amiables ou judiciaires suite à une violation sociale dont le montant cumulé des transactions ou condamnations, y compris frais de défense, a dépassé 10 000 euros au cours des 3 dernières années
  • que lui-même, ses filiales et/ou leurs dirigeants n'ont pas connaissance de faits ou de circonstances susceptibles de déclencher les garanties de la police Employeur 04/07 jointe au présent Bulletin de Souscription.

Si le souscripteur et ses filiales ne répondent pas aux Critères d'Eligibilité Employeur, nous vous invitons à nous retouner rempli le Questionnaire - Proposition Employeur afin de vous faire parvenir un projet de couverture personnalisé comprenant des plafonds de garantie, des franchises et une tarification adaptés au profil de votre entreprise.

Informations générales concernant le souscripteur

* Indiquez le dernier chiffre d'affaires annuel consolidé, selon les derniers comptes arrêtés, du souscripteur et de ses filiales (en l'absence de consolidés, additionner le chiffre d'affaires du souscripteur et de ses filiales).
** Indiquez le dernier effectif consolidé du souscripteur et de ses filiales.

Informations relatives à la garantie

En fonction de la tranche d'effectif dans laquelle vous vous situez, sélectionnez le plafond de garantie et le tarif de base voulu :

Vous pouvez bénéficier d'une réduction de la prime figurant dans la grille tarifaire en optant pour une franchise "rupture abusive" plus élevée :








Conditions de mise en place de la garantie

La grantie prendra effet sous réserve :

  • de l'envoi du présent bulletin de souscription à l'assureur dans les 15 jours de sa signature
  • de l'accord de l'assureur, lequel sera manifesté par l'envoi via notre courtier d'une lettre de confirmation de garantie de votre police d'assurance établie sur le modèle référencé EMPLOYEUR04/07 et de la quittance d'appel de prime.

La prime afférante à la première période d'assurance sera calculée par l'assureur au prorata de la prime annuelle proposée dans la grille tarifaire et le cas échéant, en fonction de l'option de réduction de prime souhaitée plus haut.

Informatique et liberté

En application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez nous demander communication et rectification de toute information et rectification de toute information vous concernant qui figureraient sur les fichiers constitués par la société pour son usage. Cette demande d'information est un document confidentiel qui sert de base à l’établissement d’un contrat d’assurance en cas d'acceptation des risques par l’Assureur.

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